系别

班级

学号

辅导员姓名

照

片

姓名

性别

出生日期

联系电话

家庭详细地址

省市/地区县/市/区

邮编

家

庭

基

本

情

况

家庭主要成员

姓名

与学生关系

工作单位

职务

父亲

母亲

其他成员及关系

家庭经济状况

家庭总收入/年

支出/年

农业/工资收入

主要农作物：收入元/年

其他经济来源

学生陈述申请认定理由

学生签字：年月日

注：可另附详细情况说明。

资

助

情

况

亲朋好友资助情况

获奖情况

获奖记录

获奖学金等级、次数

总金额

助学情况

有无勤工助学岗位

有无助学金多少

学校其他资助

是否办理助学贷款

学

院

认

定

认定等级

认定人签字（章）：

辅导员签字（章）：

系负责人意见：

签字（章）：

学校审核意见

（盖章）